Impfberatung Reisetipps Malaria Risikogruppen Shop Insektenschutz
Telefon Schutz vor Moskitos Impfungen A-Z Krankheiten A-Z Ihr Reiseziel Home
Home : Ihre persönliche ärztliche Reiseberatung
 
 


Ablauf

  1. Reise-Fragebogen ausfüllen (ca. 5 Min.)
  2. Ärztliche Auswertung und Erstellung Ihrer Reise-beratung (ca. 15 Seiten)
  3. Versand per Mail oder Post
    nach spätest. 2 Werktagen
  4. Bequeme Bezahlung per Rechnung und Überweisung
  5. Gesund reisen - gesund heimkehren

 

 

Reise-Fragebogen

Bitte füllen Sie den Fragebogen sorgfältig aus. Je detaillierter Ihre Angaben sind, desto präziser kann Ihre Reiseberatung von einem reisemedizinisch erfahrenen Arzt/in erstellt werden. Pflichtfelder sind fettgedruckt.

Reisedaten
 
Abreisedatum (Tag.Monat.Jahr)
Reiseland 1
(ggf. mit Stadt / Region)
Reiseland 2
Reiseland 3
Reiseland 4
Langaufenthalt
(mehr als 28 Tage) genaue Dauer bitte unter Anmerkungen
Kurzaufenthalt
(weniger als 7 Tage)
   
Art der Reise (Mehrfachauswahl möglich)
Städtereise
Kreuzfahrt
Strand / Badeurlaub Geschäftsreise - Stadt
Geschäftsreise - Land
Selbstorganisierte Individualreise
Muslimische Pilgerreise
Anreise mit Flugzeug
   
Geplante Aktivitäten (Mehrfachauswahl möglich)
Gerätetauchen
Schnorcheln
Bergsteigen Höhenaufenthalt
Wüstentour
Regenwald- / Tropenaufenthalt
Party & Feiern
Trekkingtour / Zelten
   
Vorerkrankungen (Mehrfachauswahl möglich)
Allergien
Asthma, chronische Bronchitis
Augenerkrankung
(z.B. Glaukom, Retinopathie)
Bluthochdruck
Chronische Infektionskrankheiten
(z.B. Hepatitis, HIV)
Depression
Diabetes, medikamentös eingestellt
Diabetes, insulinpflichtig
Epilepsie (Medikamente bitte unten angeben)
G6PD Mangel
Hauterkrankungen
(z.B. Schuppenflechte, Psoriasis)

Vorhofflimmern / Herzrhythmusstörungen
(Medikamente bitte unten angeben)

Herzschrittmacher
Koronare Herzerkrankung
Krebsleiden mit laufender
Chemotherapie (Medikamente bitte unten angeben)
Leberfunktionsstörungen
Milz-Entfernung
Multiple Sklerose
Operationen im letzten Jahr (genaue Angabe unter "Ihre Anmerkungen")
Rheuma / Gicht
Schilddrüsenfunktionsstörungen
Venenleiden / Thrombose
   
Aktuelle Medikamenteneinnahme
(Mehrfachauswahl möglich - bitte genaue Medikation angeben)
Cortison-Tabletten (Medikament & Dosis bitte unten angeben)
Immunsuppressiva (Medikament & Dosis bitte unten angeben)

Herz-Kreislaufmedikament (Dosis & Medikament bitte unten angeben)

Gerinnungshemmende Medikamente
(Medikament & Dosis bitte unten angeben)
Schmerzmittel
Psychopharmaka (Medikament und Dosis bitte unten angeben)
Orales Kontrazeptivum ("Pille")
Mitnahme von Medikamenten geplant
tägliche Medikamenteneinnahme (Medikament und Dosis angeben)
   
Alter / Schwangerschaft / Kinder (Mehrfachauswahl möglich)
Alter über 60 Jahre
Schwangerschaft
Stillen während der Reise aktueller Kinderwunsch
Kleinkinder mit auf Reisen
Reisende/r nach 1970 geboren
Alter des mitreisenden Kindes :
   
Schutz vor Insektenstiche und -bisse
Produkt- und Shop-Empfehlung für Insektenschutz (Moskitomittel / -netz)
   
   
Ihre Anmerkungen / Reisemedizinische Fragen
   
Anschrift
 
Anrede
Vorname
Nachname
Straße, Hausnummer
Postleitzahl
Stadt / Ort
Tel. (optional)
Fax (optional)
e-mail
   
Gewünschte Versandart
per email (keine Versandkosten) per Post (ca. 30 Farbseiten) zzgl. 7,50 € Versandkosten
   
Nach Klick auf "Eingaben prüfen" können Sie Ihre Angaben nochmals überprüfen. Erst nach Bestätigung Ihrer Daten werden diese dann versendet.
   
Wichtiger Hinweis  

Die Bearbeitung Ihrer Angaben durch einen reisemedizinisch erfahrenen Arzt/in wird nach GOÄ Ziffer 3 ab 20,00 € berechnet (ggf. zzgl. Versandkosten) - siehe weitere Infos.

Nachdem Sie auf 'Absenden' geklickt haben, wird eine Bestätigungsseite angezeigt, auf der Sie die von Ihnen gemachten Angaben nochmals bestätigen müssen. Erst wenn Sie dort auf 'persönliche Reiseinformationen verbindlich anfordern' geklickt haben, erhalten wir den Auftrag und Sie per Email eine Auftragsbestätigung. Sie erhalten Ihre Reiseberatung zusammen mit der Rechnung per gewünschter Versandart (die Bearbeitung erfolgt innerhalb von 2 Werktagen). Bitte beachten Sie unsere Nutzungsbedingungen.

Ärztliche Beratung nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ)

Beratungsgebühr für eine Person und ein Reiseziel   20,00 €
zusätzl. Beratung für mitreisende Erwachsene oder Kinder pro Person 10,72 €
zusätzl. Beratung für jedes weitere Reiseziel pro Reiseziel 5,00 €


Sicherheitshinweis:

Ihre gemachten Angaben werden streng vertraulich behandelt und unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht. Die Übertragung Ihrer Daten erfolgt über eine 256-bit SSL-Verschlüsselung.


 
         
zum Seitenanfang Google+  Datenschutz Kontakt Tropeninstitut.de Impressum/Nutzungsbedingungen